Potrebna aparatura i priprema pacijentkinje za histeroskopiju

Za izvođenje histeroskopskih intervencija neophodno je imati adekvatnu opremu kao i dovoljno znanja i veštine za upotrebu iste. Ukoliko vam je potrebna ova intervencija, obratite se iskusnom ginekologu. Osnovni elementi neohodne aparature su:

1. histeroskop (eventualno sa radnim delom za intervencije)
2. izvor svetlosti
3. sistem za insuflaciju
4. video sistem (kamera i monitor, eventualno video rekorder ili računar radi snimanja i formiranja foto ili video dokumentacije)

Postoje različite vrste histeroskopa. U zavisnosti od njihovih osobina delimo ih u sledeće grupe:

• u odnosu na fleksibilnost: rigidni i fleksibilni
• u odnosu na promer: od 2 do 6 mm
• prema uglu posmatranja: 0˚, 12˚ i 30˚
• bez ili sa kontinuiranom perfuzijom
• dijagnostički (koji nema radni deo za intervencije) i operativni – resektoskop.

Radi postizanja dobrog kvaliteta slike neophodno je raspolagati kvalitetnim izvorom hladnog svetla.U tu svrhu se koriste aparati sa ksenonskim svetlom .

Sledeći veoma važan sistem koji omogućava vizualizaciju materične šupljine je sistem za distenziju i irigaciju. S obzirom da je materična duplja virtuelni prostor tj. da su listovi endometrijuma spojeni, jasno je da je uslov za vizualni pregled distenzija tog prostora. Tek po unošenju odgovarajućeg medijuma (gas ili tečnost), medijum ispunjava materičnu šupljinu te razmiče zidove uterusa i tako omogućava vizualni pregled. Opisani sistem za distenziju ima sledeće elemente:

•     medijum za distenziju materične duplje

•     sistem za distenziju materične duplje

•     prikupljanje i merenje tečnosti

Medijum za distenziju materične duplje

Različiti medijumi se koriste u ove svrhe. Prvenstveno je korišćen gas ali danas se češće praktikuju tečnosti. U dijagnostičke svrhe je moguće upotrebiti ugljendioksid ili vodene rastvore niskomolekulske težine. To su:

• CO₂,
• rastvor glukoze: 5% ili 10% i
• fiziološki rastvor (NaCl 0,9%).

Kada su u pitanju intervencije, gasoviti medijumi se ne koriste zbog mogućnosti nastanka gasne embolije (što je razumljivo jer se gas unosi u materičnu duplju pod pritiskom te je moguće da se tokom intervencije insuflira u krvne sudove). Elektroliti su kao rastvori veoma upotrebljivi u dijagnostičkoj histeroskopiji jer su jeftini i omogućavaju dobar prikaz. Njihova mana je što provode elektricitet te su mogući neželjeni termički efekti naročito kad se za intervenciju koristi monopolarna električna struja. Zato se u tu svrhu bira jedan od sledećih rastvora:

• rastvor glicina,
• mešavina rastvora sorbitola i manitola (Ispirol)
• rastvori dekstrana: Dextran 40, Dextran 70 – 32% (Hyscon)

Poslednji je najprihvatljiviji jer se zbog relativno velike gustine ne meša sa krvlju.

Već je navedeno da se izabrani medijum mora uneti u materičnu duplju pod određenim pritiskom i za to postoji poseban sistem.

Sistem za distenziju materične duplje ima nekoliko rešenja nekoliko rešenja zavisno od prirode medijuma ili energije koja se koristi za postizanje pritiska.

• Insuflator gasa treba da ostvari protok od 30-60 ml/min i pritisak  80-120 mmHg. Optimalni pritisak treba da se održava na nivou od oko 80 mmHg. Insuflatori koji se koriste u laparoskopiji uglavnom ne odgovaraju po karakteristikama za histeroskopsku primenu.
• Tečni medijum sa slobodnim padom – gravitacija. Ovaj sistem je ujedno i najjednostavniji i podrazumeva korišćenje gravitacije tako što se sud sa tečnim medijumom postavlja na visinu od oko 90-100 cm čime se ostvaruje pritisak u materici od oko 70 mmHg.
• Tečni medijum pod pritiskom. Za ovu svrhu se koriste naprave slične sfigmanometrima kojima se vrši pritisan na elastične posude u kojima je tečni medijum. Istovremeno je posuda na visini od oko 90-100 cm tako da se pored hidrostatičkog pritiska ostvaruje i dodatno te je ukupan pritisak oko 80mmHg.
• Distenziona pumpa predstavlja najbolji ali i najskuplji i najkomplikovaniji način za insuflaciju tečnih medijuma. Poseduje mogućnost regulacije pritiska koji se obično podešava pre intervencije na oko 100 mmHg dok se sukcija baždari na oko 0,10 bar. Prednost je što omogućava stalno i precizno održavanje pritiska u materičnoj šupljini što je posebno važno kod izvođenja histeroskopskih operacija.

Priprema instrumenata:

• provera svih pokretnih delova (uklopivost, zaptivanje…),
• spojiti izvor svetlosti i instrument,
• spojiti insuflator i eliminisati vazduh iz sistema,
• proveriti pritisak i rad insuflatora,
• priključiti video-kameru i sistem za foto ili videodokumentaciju,
• uključiti svetlo („white balance“)

Priprema pacijentkinje pored prethodno obavljenog razgovora i pozicioniranja na ginekološki sto podrazumeva i

• bimanuelni pregled (orjentacija o položaju materice)
• dezinfekcija vagine i vulve sredstvima koja ne pene,
• aplikacija spekuluma ili ekartera (ukoliko je neophodno) i
• sondiranje i dilatacija cervikalnog kanala (ukoliko je neophodno).

Tehnika atraumatskog uvođenja histeroskopa

S obzirom da dijagnostička histereoskopija pretenduje da se izvodi u ambulantnim uslovima i bez analgezije ili anestezije. Manipulacija histeroskopom, koji je promera svega nekoliko milimetara, obavlja pod vizualnom kontrolom te je moguće izbeći ekartiranje vagine i sondiranje i dilataciju cervikalnog kanala.

Vizualizacija je moguća i bez posredstva video kamere i monitora ali je takav pregled manje komforan pa samim tim i manje precizan. Druga prednost video sistema je što preko monitora sliku može da posmatra više ljudi a video ili foto zapis može da se sačuva i arhivira. Ovakva vrsta dokumentacije ima izuzetno veliku upotrebnu vrednost za pacijentkinje (u dijagnostičkom smislu) i za zdravstveni kadar (sudsko-medicinski i obrazovni značaj).

Indikacije za histeroskopiju se mogu svrstati u 2 velike grupe:

1. Grupa koja obuhvata evaluaciju i terapiju neurednog uterusnog krvarenja: perimenopauzalno krvarenje sa urednim nalazom eksplorativne kiretaže, ciljana biopsija endometrijuma kod atipične hiperplazije, sumnja na polip ili submukozni miom.
2. Druga grupa indikacija obuhvata evaluaciju i terapiju infertiliteta: habitualni pobačaj, sumnja na septum uterusa kao i intracervikalne ili intrauterusne adhezije, kongenitalne anomalije genitalnog trakta i suspektna strana tela.

Kontraindikacije za ovu intervenciju su apsolutne: pelvična inflamatorna bolest, uterusna perforacija, alergija na medijum ili anestetik i relativne: teško krvarenje, zbog otežane vizuelizacije i dijagnostikovani ginekološki karcinom, zbog opasnosti od diseminacije.

Moguće komplikacije nakon histeroskopije

Komplikacije su moguće kao kod svakog operativnog zahvata ali u slučaju histeroskopije su vrlo male, čak manje od komplikacija vezanih za druge intervencije unutar materice jer se svo vreme radi pod kontrolom oka. Posle ovog zahvata odnose se na bolove nalik menstrualnim, iscedak ili lagano krvarenje (7-14 dana nakon zahvata).

Komplikacije uključuju krvarenje, perforaciju materične šupljine te infekciju.